Par Michelle Gyenes, M.D., M. Sc.

Article traduit et diffusé avec l'autorisation de la Société canadienne des céphalées.

La migraine est fréquente pendant la période du post-partum, particulièrement chez les personnes ayant subi des migraines avant la conception. Bien que nous voyions souvent une amélioration de la migraine pendant la grossesse après le premier trimestre, il est fréquent de voir une aggravation pendant la période du post-partum (Goadsby, 2008). La migraine en contexte de post-partum est souvent mieux contrôlée par une préparation rigoureuse avant la conception en utilisant une approche centrée sur la patiente, tenant compte de la planification de la grossesse, de la contraception et des préférences quant à l’allaitement.

Les causes secondaires des céphalées sont importantes à éliminer pendant la période du post-partum, particulièrement celles avec un risque accru en contexte de grossesse, incluant le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (SEPR) pouvant être relié à l’éclampsie et l’hypertension de grossesse, l’apoplexie hypophysaire et la thrombose veineuse cérébrale (Rayhill, 2022). Une fois que ces causes secondaires ont été éliminées soit par l’anamnèse ou les examens, une attention doit être portée au traitement de la migraine post-partum, en reconnaissant que la période du post-partum est associée à une incidence accrue des déclencheurs communs de la migraine, comme la perturbation du sommeil, le stress et le changement des habitudes alimentaires (Goadsby, 2008).

Normalement, la base du traitement aigu est l’acétaminophène et l’ibuprofène qui ont certaines données d’innocuité. Les triptans, particulièrement l’élétriptan et le sumatriptan, ont montré une efficacité comme traitements aigus pour la migraine post-partum (Amundsen, 2021). La dose relative chez le nourrisson est souvent utilisée pour déterminer le risque d’un traitement aigu chez les patientes qui allaitent; moins de 10 % est généralement considérée comme sécuritaire à être utilisée (Hotham, 2015); des études ont montré que l’élétriptan et le sumatriptan sont tous deux sous ce seuil (Amundsen, 2021). La lidocaïne, soit intranasale ou par injection sous-cutanée, est également considérée à faible risque comme traitement aigu de la migraine; les données sont toutefois limitées et aucune étude contrôlée à répartition aléatoire reconnue n’appuie cette pratique. Il n’y a pas encore de données reconnues pour de nouveaux médicaments, incluant les antagonistes du PRGC, et par conséquent, leur utilisation pendant l’allaitement est actuellement déconseillée.

Lors d’une crise de migraine, la façon la plus sécuritaire de prendre un agent d’interruption est d’allaiter en premier, de prendre ensuite le médicament, et d’extraire et de jeter le lait maternel au cours des prochaines heures. Cette pratique n’est toutefois pas généralement nécessaire pour les médicaments excrétés en quantité infime, comme l’élétriptan. De façon intéressante, l’allaitement ne semble pas avoir un effet protecteur en termes de fréquence et de sévérité des crises de migraine (Goadsby, 2008).

L’utilisation de médicaments préventifs devrait toujours impliquer une conversation sérieuse entre la patiente et son médecin. Les prétendus neutraceutiques, comme le magnésium et la vitamine B2, peuvent être particulièrement utilisés chez les personnes qui hésitent à commencer un médicament préventif quotidien (Rayhill, 2022). Les options comme l’amitriptyline ou la nortriptyline ont un faible profil de risque et n’ont pas été détectées dans le lait maternel en quantités cliniquement significatives; elles peuvent toutefois être sédatives (Hale, 2021). D’autres médicaments ayant montré un risque relativement faible en contexte de post-partum sont le propanolol et le vérapamil (Hale, 2021). Jusqu’à maintenant, il n’y a pas suffisamment de données pour appuyer l’utilisation d’autres options comme l’onabotulinum toxine de type A et les anticorps monoclonaux du PRGC, bien que certains médecins considèrent la prescription de ceux-ci chez les patientes qui ne répondent pas aux autres options thérapeutiques (Rayhill, 2022).

Finalement, chez les patientes en post-partum atteintes de migraine qui n’allaitent pas, la réflexion sur les traitements aigus et préventifs devrait être basée sur leurs propres préférences, incluant, sans s’y limiter, les considérations financières, sur les médicaments préalablement essayés et les projets éventuels de futures grossesses. D’autres troubles comorbides pouvant survenir pendant la période du post-partum et augmenter le fardeau de la migraine, comme les troubles de l’humeur, devraient également être identifiés et contrôlés de façon appropriée.

Références

1. Amundsen, S. et al. 2021. Transfer of triptans into human breast milk and estimation of infant drug exposure through breastfeeding. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 128 (6), 795-804.
2. Goadsby, P, Goldberg, J, Silberstein, S. 2008. Migraine in pregnancy. BMJ; 336 (7659); 1502-1504.
3. Hale, T. Hale's Medications & Mothers' Milk, 2021: a Manual of Lactational Pharmacology. Springer Publishing Company; 2018.
4. Hotham, N. and Hotham, E. 2015. Drugs in breastfeeding. Aust Prescr, 38 (5); 156-159.
5. Rayhill, M, 2022. Headache in Pregnancy and Lactation. Continuum: Neurology of Pregnancy, 28 (1), 72-92.