La migraine avec aura est associée à une augmentation du risque d’AVC, en particulier chez les femmes qui consomment des œstrogènes, notamment sous forme de contraceptifs oraux combinés. Par conséquent, les recommandations cliniques déconseillent souvent les œstrogènes oraux chez les patientes ayant des antécédents de migraine avec aura.
Spécificités de l’hormonothérapie de la ménopause (HTM)
Contrairement à la contraception hormonale, l’HTM vise principalement à traiter les symptômes liés à la carence en œstrogènes (bouffées de chaleur, troubles du sommeil, sécheresse vaginale, etc.) et utilise généralement des doses plus faibles.
Les recommandations actuelles distinguent l’impact des œstrogènes selon leur type et leur voie d’administration. Les œstrogènes transdermiques (sous forme de timbre ou de gel), en particulier l’estradiol, sont associés à un profil de risque cardiovasculaire plus favorable, car ils n’augmentent pas significativement les marqueurs de coagulation contrairement aux œstrogènes oraux. Cela les rend potentiellement plus sécuritaires chez les femmes souffrant de migraine avec aura.
Recommandations pratiques
Chez les femmes ménopausées souffrant de migraine avec aura, l’hormonothérapie peut être envisagée dans certaines conditions, avec prudence :
- Privilégier l’utilisation d’estradiol à faible dose, par voie transdermique (timbre ou gel).
- Éviter les œstrogènes oraux ou les œstrogènes conjugués.
- Associer à une progestérone micronisée en cas d’utérus intact (prévention de l’hyperplasie endométriale).
- Évaluer les autres facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, hypertension, obésité, antécédents familiaux, etc.).
- Impliquer un médecin ou une équipe interdisciplinaire dans la prise de décision thérapeutique.
Conclusion
Bien que la migraine avec aura soit une contre-indication absolue à la contraception hormonale combinée, elle ne constitue pas une contre-indication stricte à l’hormonothérapie ménopausique lorsque celle-ci est bien choisie et surveillée. La voie transdermique est à privilégier, et le traitement doit être personnalisé en fonction du profil clinique de la patiente.
Exemples de traitements disponibles au Québec
Classés selon leur type et leur voie d’administration
1. Œstrogènes transdermiques (voie recommandée en cas de migraine avec aura)
- Estradot (estradiol en timbre transdermique, doses : 25, 37.5, 50, 75 et 100 µg/jour)
- Oesclim (estradiol en timbre transdermique)
- Estrogel (estradiol en gel transdermique, 0,06 %)
- Divigel (estradiol en gel, monodose)
2. Progestatifs à associer si utérus intact
- Prometrium (progestérone micronisée, orale – 100 mg)
- Mirena (lévonorgestrel, dispositif intra-utérin, avec effet progestatif local)
3. Thérapies combinées (à éviter si migraine avec aura, surtout par voie orale)
- Activelle (estradiol + noréthindrone – comprimé oral)
- FemHRT (estradiol + noréthindrone – comprimé oral)
- Climara Pro (estradiol + lévonorgestrel – timbre transdermique)
Bibliographie
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